La médecine du travail est à l'aube d'une petite révolution.

La médecine du travail est à l'aube d'une petite révolution

19 MAI 2015 | PAR MATHILDE GOANEC Mediapart.fr

Le député socialiste Michel Issindou rend cette semaine un rapport sur la médecine du travail à la demande des ministères du travail et de la santé. Certaines des conclusions qui ont commencé à fuiter reprennent de vieilles revendications patronales, sous couvert de simplification et de pénurie de médecins.


Si le gouvernement suit, et il y a de fortes chances qu'il le fasse, c’est une petite révolution. Le député socialiste Michel Issindou devait rendre aujourd’hui à François Rebsamen et Marisol Touraine son rapport sur la réforme de l’aptitude, pierre angulaire de la médecine du travail en France. Selon des informations de l'agence spécialisée AEF, confirmées par des proches du dossier consultés par Mediapart, la consultation obligatoire pour tous les salariés pourrait passer de deux à cinq ans, les visites restantes étant assurées par des infirmiers. La fiche d’aptitude, remise à chaque salarié à l'issue de chacune des visites, sera quant à elle vraisemblablement supprimée, sauf pour des postes présentant des risques accrus pour la sécurité des personnes, et remplacée par une simple « attestation de suivi ». Enfin, il est question d’encadrer plus strictement la délivrance par les médecins d’une aptitude « avec réserves », celle qui permettait jusqu'ici des aménagements de poste en cas de maladie, d’usure, ou de handicap.
Gabriel Paillereau, ancien délégué général de l'organisme représentant les services interentreprises de santé au travail Cisme (il a quitté l'institution avec fracas en 2009), actuellement consultant, attend les conclusions définitives du rapport, mais ne cache pas son inquiétude : « Dans la mesure où ce texte repose sur la volonté de simplification voulue par Thierry Mandon, on est dans l'allégement systématique des formalités pour les employeurs, même si c'est contraire à la santé des salariés. Le rapport risque donc de faire la part belle aux revendications du Medef. » Commandé par les ministères du travail et de la santé, le rapport s’inscrit en effet dans la mise en œuvre du fameux « choc de simplification », dont le constat était alors sans appel : la visite médicale des salariés, dans son format actuel, relèverait de la « formalité impossible » pour les employeurs qui les placerait dans une « insécurité juridique » permanente. Le gouvernement reprenait à son compte une vieille antienne patronale, sur la lourdeur et l’inefficacité des visites obligatoires. Cette position est effectivement revendiquée par la direction actuelle du Cisme, l’organisme représentatif des services de santé au travail, financés par les employeurs, et qui embauchent 90 % des médecins du travail en France.
La médecine du travail est effectivement en déliquescence : il y a seulement 5 700 médecins du travail en France, pour 25,8 millions d'actifs, et le ministère de la santé prévoit d’ici à 2030 une baisse de 62 % des effectifs, vu l’âge moyen des praticiens et le manque de renouvellement. Chaque médecin gère donc près de 3 500 dossiers de salariés en moyenne. Le ressenti des salariés à leur égard est souvent mitigé : nombre d’entre eux ignorent le lien exact qui unit médecins et employeurs, se moquent d’une visite réduite généralement à sa portion congrue, et qui leur semble protocolaire et déconnectée de leurs préoccupations professionnelles. La remise en cause de la fiche d'aptitude, dans ce contexte, est une cible facile.
Mais la mission Issindou est critiquable, tout d'abord dans sa composition. Si l'universitaire Sophie Fantoni-Quinton, spécialiste de la santé au travail et juriste, ainsi que le chef de l’inspection générale des affaires sociales, Pierre Boissier, ont planché sur le sujet, aucun médecin du travail en exercice dans les entreprises n’a pris part au débat, hormis par le biais des auditions. Par ailleurs, les représentants des salariés n’ont pas été conviés à la rédaction de ce rapport, alors même que Christian Ploton, directeur des ressources humaines de Renault, faisait partie des quatre personnalités convoquées. De ce fait, les solutions préconisées alimentent les craintes d’une profession qui se dit depuis des années sciemment vidée de ses moyens, pour mieux justifier ensuite sa disparition. Et si le consensus est quasiment généralisé sur la vacuité actuelle de la fiche d’aptitude, sa disparition et le changement de rythme des visites affolent un certain nombre de professionnels.
L’association Santé et médecine du travail (qui milite pourtant depuis longtemps pour la suppression de l’aptitude, qui n’a pas empêché nombre de scandales sanitaires comme celui de l’amiante par exemple) crie au « sabotage ». « Plutôt que de former plus de médecins du travail, on revoit simplement le calendrier, se plaint l'un de ses membres, Alain Carré, ancien médecin du travail et militant CGT. Mais il ne faut pas se leurrer : en supprimant la visite tous les deux ans, et au vu de la multiplication des contrats précaires, il y a des salariés qu’on ne verra plus jamais. »
Supprimer la fiche d’aptitude au nom de la simplification et la remplacer par une attestation de suivi est « une catastrophe », argue de son côté Bernard Salengro, président du syndicat CFE-CGC santé au travail, très mobilisé sur cette question. « Cette fiche, c’est le seul moyen pour empêcher l’employeur de mettre son nez dans le pantalon du salarié et pour préserver le secret médical. La fiche d’aptitude a également un vrai rôle protecteur contre les discriminations pour raisons de santé ou de handicap. Elle nous permet d’apporter des réserves, de proposer des restrictions comme l'aménagement d'un poste pour un salarié en difficulté. »
Car l’autre point litigieux est bien la possible révision de la notion d’aptitude avec réserves. Elle offre actuellement au médecin du travail la possibilité de proposer des transformations, voire un changement de poste, lorsque les salariés ne sont plus capables d’assumer leur fonction pour des raisons de santé, d’usure et de handicap. Cette notion, qui tranche avec une position binaire, apte ou inapte, mais nécessite en général un investissement des entreprises pour la mobilité des personnels, est une épine dans le pied de nombreux employeurs. « L'opposition à un encadrement plus restrictif de l'aptitude avec réserves n'est pas un simple réflexe corporatiste, puisque les médecins du travail sont quasiment déjà morts, défend avec cynisme Alain Carré. Mais c’est un point fondamental du droit français qui est menacé, à l'œuvre depuis la création de la médecine du travail en 1946, celui d’adapter le travail à l’homme et pas l’inverse. »Gabriel Paillereau craint également que les médecins ne soient de facto privés « d'une partie de leur job », qui est de conseiller « le chef d'entreprise et le salarié » sur la santé des travailleurs. Aujourd'hui, le licenciement pour inaptitude, quand aucune solution n'a été trouvée, concernerait déjà près de 120 000 personnes chaque année, selon le rapport Gosselin.
La réforme de 2011, dernier texte structurant sur la médecine du travail, avait déjà considérablement renforcé le poids des infirmiers et des paramédicaux dans le dispositif, ces derniers se substituant peu à peu aux médecins dans le suivi des salariés. Statutairement, ils ne sont pourtant pas aussi protégés que les médecins du travail. Ces derniers font partie des salariés dont le licenciement doit être validé par l'inspection du travail, mais bénéficient également de l'indépendance traditionnellement adossée à la figure du médecin. Potentiellement, les infirmiers et le personnel de prévention paramédical sont donc davantage soumis à la pression des employeurs, qui peuvent rechigner à suivre leurs recommandations. Si le gouvernement suit le rapport Issindou, les infirmiers seront pourtant encore davantage mobilisés et les médecins rendus à un rôle d’animateur d’équipe, au sein des services de santé au travail. « C’est la fin d’une médecine de première ligne systématique », regrette Dominique Huez, qui milite depuis longtemps pour une reconnaissance de l’importance de la « clinique du travail », fondée sur des entretiens individuels réguliers avec les salariés. Le médecin reste cependant modérément optimiste : « Les provocations du projet initial ont disparu, mais ce qu'on ne dit pas, c'est qu'il peut s'agir d'une démédicalisation progressive du secteur. »
Ces propositions risquent fort d'être validées en l'état tant elles collent au mandat de départ, ce que montre la lettre de mission des deux ministres concernés, rédigée l'an dernier. Elles se devaient d'être « soutenables au regard de la disponibilité de la ressource médicale » et de « répondre à la volonté de simplification poursuivie par le gouvernement ». En évacuant la polémique, et notamment le recours à la médecine de ville pour une partie des visites, un temps envisagé, le gouvernement arguera d'une vision équilibrée. Mais une telle refonte de l'aptitude ne peut se passer d'un nouvel appareillage législatif, car cela contrevient par ailleurs à une directive européenne de 1999 sur la santé au travail. Le gouvernement a un temps imaginé accoler ces changements à la loi santé, puis à celle sur le dialogue social. Examinée en ce moment à l'Assemblée nationale, la médecine du travail version 2015 pourrait rentrer dans une loi Macron II, avant l'été.
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La réforme de 2011, dernier texte structurant sur la médecine du travail, avait déjà considérablement renforcé le poids des infirmiers a écrit:

vaste blague !

certains médecins du travail pensent qu'une IDE ne peut pas prendre une TA sans leur autorisation, sans PM !
que l' inf n'a pas le droit d'écrire ds le dossier du salarié....

que "je ne travailllerai pas avec un IDE s'il n'a pas d'assurance" !

certains ide et médecins du travail sont persuadés que le médecin est responsable du travail de l'infirmier !!!

et avec ce rapport... c'est la mort de la médecine du travail....

le pire ! en formation certains te bourrent le mou pour faire la promo du machin et les pro machins ne connaissent même pas les responsabilités ide ou pas, mais ça , ne n'est pas une surprise....

http://www.actuel-hse.fr/content/medicalement-avis-aptitude-actuel-na-aucune-valeur#.VV7lRvntmkq




La mission sur la médecine du travail préconise de se libérer de l'avis d'aptitude et de créer un "entretien de prévention" qui se substituerait à la visite médicale d'embauche. Explications de Sophie Fantoni-Quinton, membre de la mission qui a remis hier son rapport à François Rebsamen.





Sophie Fantoni-Quinton, professeur de médecine du travail et docteur en droit à l’université Lille-II, a eu à résoudre une difficile équation. Elle vient de participer à la mission confiée par les ministères du Travail et de la Santé (voir notre brève) sur l’évolution de la notion d’aptitude dans le cadre de la surveillance de l’état de santé du salarié. "Au départ, raconte-elle, il s’agissait de répondre à deux questions. Est-ce que le suivi de santé des travailleurs est efficace, efficient ? Est-ce que la notion d’aptitude est pertinente ? Ensuite, à nous de proposer des pistes d’évolution." Il ne s’agissait donc pas de trouver comment contrer la pénurie de médecins du travail. Cependant, c’est cette bien équation qu’il a fallu résoudre : répondre aux besoins de santé des travailleurs avec les moyens mobilisables.

Le rapport sur lequel ont planché le député Michel Issindou (PS, Isère), Pierre Boissier, chef de l’Igas, Christian Ploton, chef du service qualité de vie au travail de Renault, et Sophie Fantoni-Quinton a été remis hier, jeudi 21 mai 2015, à François Rebsamen. Elle en expose les "propositions imbriquées" qui fonctionnent "comme un ensemble".

Après celle de 2011, faut-il envisager une nouvelle réforme de la médecine du travail ?

Sophie Fantoni-Quinton : Non, le système français de la médecine du travail, tel qu’il est prévu, est bon. Tout le monde s’est accordé sur ce point. Le système, basé sur la double approche collective et individuelle, est à pérenniser. Nous n’avons pas voulu faire une énième réforme, on considère que celle de 2011 est excellente : nous avons voulu la consolider et l’optimiser. La pluridisciplinarité existe, il faut la conforter. Avec des médecins spécialistes – les médecins du travail – auxquels l’on donne la possibilité d’exercer leur spécialité.

Une spécialité confrontée à un manque de moyens humains qui semble insoluble…

Sophie Fantoni-Quinton : En 2014, sur 177 postes étaient ouverts à l'internat de médecine du travail, 60 n'ont pas été pourvus : la médecine du travail est la seule discipline qui n’affiche pas complet. Il est faux de dire qu’il y a une volonté de la faire mourir ; il faut en revanche reconnaître son manque d’attractivité.  5 700 médecins du travail seraient en activité. Or, pour répondre aux exigences réglementaires, il faudrait que l’on soit trois fois plus nombreux. Mais ce n’est pas dans l’air du temps. L'effectif ne colle pas aux textes réglementaires : on est aujourd'hui incapables de respecter les règles. Ce qui conduit à une situation révoltante, un système à deux vitesses que l’on ne peut pas laisser perdurer : le suivi des travailleurs est fonction de la démographie et des initiatives locales.

Comment proposez-vous de faire évoluer ces règles ?

Sophie Fantoni-Quinton : En l’état actuel des effectifs, la médecine du travail doit se concentrer sur ce qui est primordial, sur des actions utiles. Il faut libérer du temps au médecin du travail, qui est aidé par son équipe pluridisciplinaire, à commencer par l’infirmier en santé au travail. Mais attention, ces infirmiers n’ont pas vocation à se transformer en médecin du travail en obtenant leurs compétences, ils restent sous la responsabilité du médecin.

Concrètement, cela signerait-il la fin de la visite médicale d’embauche ?

Sophie Fantoni-Quinton : Nous proposons d’instaurer un suivi de santé pour tout le monde, y compris les plus précaires et vulnérables, les intérimaires, les CDD… Nous voulons que tous les travailleurs soient réellement vus et suivis. Le suivi de santé commencerait par un entretien de prévention, dans les 3 à 6 mois suivant l’embauche. Cet entretien se substitue à la visite médicale d’embauche – sauf dans certains cas : pour les travaux dangereux notamment. Il serait mené par l’infirmier, avec l’idée de présenter le service de santé au travail, d’apporter de l’information, de faire de la prévention, et de proposer un suivi de santé. L’entretien doit aussi permettre de détecter d’éventuelles incompatibilités et vulnérabilités qui nécessiteraient de renvoyer vers le médecin du travail, pour une visite médicale. La visite médicale n’est pas supprimée.

Actuellement, la visite médicale doit avoir lieu dans les deux mois qui suivent l’embauche. En portant la limite à 6 mois, comment couvrir les travailleurs en contrats de courte durée ?

Sophie Fantoni-Quinton : L’entretien de prévention serait mené indépendamment des ruptures professionnelles. Même si le salarié en CDD ou intérimaire n’est plus en poste, on fait quand même l’entretien. Cela permettrait justement de réellement couvrir tout le monde. Il faut savoir que selon les chiffres de l’Urssaf via la déclaration préalable à l’embauche, sur les 30 millions d’embauches, la puissance de frappe de la visite médicale en son état actuel est de 10 millions…

Quelle serait ensuite la périodicité du suivi ?

Sophie Fantoni-Quinton : Nous avons prévu une périodicité variable en fonction des risques du poste et du salarié, avec un filet de sécurité fixé à 5 ans. Aujourd’hui, des dérogations sont possibles, elles peuvent aller jusqu’à 72 mois, soit 6 ans. Nous nous positionnons donc en deçà, et préconisons une périodicité plus rigoureuse. Dans un futur proche, il serait possible de faire confiance au regard du spécialiste pour adapter le rythme du suivi en fonction des besoins de santé. Les médecins du travail savent que dans tel bassin d’emploi, dans tel secteur de telle région, dans telle entreprise, les besoins sont plus importants. Ces éléments peuvent s'appuyer sur le plan régional des santé, par exemple. Des initiatives existent déjà, qui sont très bien, développons-les.

Dans ce contexte, quid de l’avis d’aptitude ?

Sophie Fantoni-Quinton : La notion d’aptitude ne doit pas être amalgamée avec la visite systématique. L’aptitude est en fait un petit papier qui conclut les visites médicales telles qu’elles existent, remis comme un sésame. Quelle est sa pertinence ? Lorsque j’entends que le rôle de la médecine du travail dépend de l’avis d’aptitude, les bras m’en tombent. Scientifiquement, médicalement, l’avis d’aptitude tel que nous le connaissons n’a aucune valeur : l’aptitude n’est pas prédictive. On ne sait pas tout de la personne au moment de la visite médicale d’embauche, et on ne sait pas tout du poste de travail qu’elle va occuper. Pourtant, cet avis d’aptitude donne l’impression au salarié d’être en bonne santé, et à l’employeur d’avoir recruté quelqu’un qui est "en bonne santé pour le poste". Des deux côtés, on est dans le fantasme de l’absence de vulnérabilités.

Vous préconisez donc de le supprimer ?

Sophie Fantoni-Quinton : Nous voulons renforcer le médecin dans ses compétences pour faire des préconisations collectives et donner un avis individualisé. Au lieu de lui demander de signer un "avis d’aptitude" qui ne repose pas sur grand chose. Le mot "apte" entrave la discussion, derrière un avis qui n’est que très symbolique. Il faut être réaliste, et prendre conscience que la visite médicale systématique telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui ne permet pas de se rendre compte de la réalité du poste de travail. Systématiser ainsi revient à gaspiller des compétences. Le médecin du travail est submergé, et quand on a besoin de lui rapidement, il ne peut pas être disponible, ce qui tend les relations et ne participe pas de sa bonne image. Nous proposons d’affranchir le trio constitué par le salarié, l’employeur et le médecin du travail, de cet avis systématique d'aptitude.

La suppression de l’avis d’aptitude ne pourrait-elle pas s'avérer problématique en cas de contentieux ?

Sophie Fantoni-Quinton : L’avis d’aptitude ne constitue en rien une protection juridique. Le mot "apte" n’est d’ailleurs juridiquement défini nulle part, même pas dans la directive-cadre européenne relative à la sécurité et à la santé au travail de 1989. Cette notion a parasité le discours. Le juge se retrouve bien souvent dans une vision dichotomique aptitude / inaptitude qui n’est pas tenable.

Quelle place pour l’inaptitude ?

Sophie Fantoni-Quinton : L’inaptitude est préservée, parce qu’il est parfois nécessaire et inévitable de la prononcer, mais – sauf dans des cas particuliers où un salarié fait courir des risques à d’autres personnes – elle doit être acceptée par le travailleur. Après tout, il s’agit de sa santé.

N’est-ce pas ouvrir une insécurité juridique pour l’employeur, face à des salariés qui se retourneraient contre lui pour une maladie professionnelle ou un accident du travail plusieurs années après une inaptitude refusée ?

Sophie Fantoni-Quinton : Cela ne changerait rien au mécanisme de présomption d’imputabilité prévu pour instaurer la responsabilité de l’employeur en cas d’accident du travail ou, dans certains cas, de maladie professionnelle. Mais pour la réparation, l’état antérieur est de toute façon pris en compte. Sur ce point, la Cour de cassation a une marge d’évolution possible, mais ce n’est pas là l’objet du rapport.



Le médecin traitant ? Une option "ni souhaitable, ni raisonnable"




En octobre 2014, le conseil national de la simplification, annonçait vouloir transférer une partie des visites médicales d’embauche aux médecins traitants et, expliquait Laurent Grandguillaume, co-président de l’instance, "réserver ces visites aux médecins du travail pour les métiers difficiles ou dangereux" (voir notre article). Il estimait alors que la visite médicale d’embauche, pourtant obligatoire, n’est réalisée que dans 15 % des cas aujourd’hui, ce qui placerait les employeurs dans une forte insécurité juridique.

"Cela n’a jamais été l’idée de notre mission", tient à préciser Sophie Fantoni-Quinton. "Mais j’ai dû m’interroger là-dessus, car nous expliquons dans le rapport que cette option n’est ni souhaitable, ni raisonnable." L’idée semblait reposer sur le postulat, qui ne peut scientifiquement ou médicalement tenir, que la médecine du travail pourrait être une médecine de sélection assurant à l’employeur que telle personne est bonne pour tel poste. "Mais même dans ce sens, qui relèverait d’enjeux assurantiels, il semble évident que le médecin traitant ne va pas empêcher son patient d’être embauché."

http://www.cfecgc-santetravail.fr/?p=5039