Suppression de l’Ordre infirmier : des députés présentent à nouveau un amendement

Article 30 bis A (supprimé) : Suppression de l’ordre national des infirmiers

Mme Annie Le Houerou. Cet amendement vise à rétablir l’article 30 bis A supprimé par le Sénat ; autrement dit, il propose de revenir à la suppression de l’ordre national des infirmiers (ONI).

La création de l’ONI est intervenue en 2006 après celle, en 2004, de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes et de l’ordre des pédicures-podologues. Elle a suscité alors de vives réactions de la part des infirmiers. La majorité d’entre eux s’opposaient à la création d’une structure ordinale ainsi qu’à l’obligation d’y adhérer, qui constitue une condition à la licéité de l’exercice professionnel. En 2008, 87 % des infirmiers ont catégoriquement refusé de voter lors des élections ordinales ; en 2014 et en 2015, ils ont été environ 80 % à ne pas y participer. Ce refus massif pose un problème juridique puisqu’il place 500 000 infirmiers non-inscrits en situation de pratique illégale de leur profession. Comment les contraindre à s’inscrire ?

Certes, la gestion désastreuse de l’ordre s’est améliorée depuis 2009. C’est toutefois le minimum que l’on puisse attendre d’une instance en charge d’une délégation de service public et gérant l’argent de ses cotisants.

Ajoutons que les missions assurées actuellement par l’ONI peuvent parfaitement être transférées, moyennant quelques aménagements, à d’autres organismes comme la Haute Autorité de santé, le Haut Conseil des professions paramédicales ou encore les agences régionales de santé, qui les exercent déjà en lien avec lui.

Mon amendement AS201 n’implique pas forcément la disparition de l’ordre : il supprime l’inscription automatique, et donc le risque important de contentieux encouru par ceux et celles qui refusent d’adhérer, soit 80 % de la profession. Nous savons que les professionnels subissent parfois de fortes pressions pour s’inscrire : certains directeurs d’établissements privés sont sommés de donner les noms des infirmiers non inscrits qui exercent dans leur structure et les organismes de formation incitent fortement les jeunes élèves à s’inscrire. Ces inscriptions ne sont toutefois pas souvent suivies de renouvellements.

En outre, mon amendement ne remet pas en cause la liberté d’association et le souhait de certains infirmiers et infirmières de se regrouper pour défendre la profession. Il permet à l’ordre de convaincre les professionnels d’adhérer sans contraindre.

Enfin, il respecte les engagements politiques que nous avons pris en promettant la suppression de l’ONI, en cohérence avec la position que notre groupe a toujours défendue.

M. Jean-Pierre Door. On retrouve là le cheval de bataille d’une certaine gauche contre les ordres professionnels… Rappelons ici que l’ONI a été créé à la demande non du Parlement ni du Gouvernment, mais bel et bien de la profession. Il joue un rôle majeur en matière de déontologie et d’éthique, notamment pour ce qui est du contrôle des documents nécessaires à l’exercice libéral, en particulier le casier judiciaire. Voudriez-vous revenir à la situation antérieure où prévalaient les syndicats ? Sans doute cela ne vous déplairait-il pas.

La suppression de l’ordre national des infirmiers, madame Le Houerou, ouvrirait la boîte de Pandore : elle ferait jurisprudence et tous les autres ordres pourraient disparaître.

Vous l’aurez compris, nous tenons à ce que l’ONI soit maintenu.

M. Bernard Accoyer. Décidément, c’est la ligne de 1981 qui prévaut toujours au parti socialiste. Pourquoi tant de haine ?

Cet amendement ne tient pas la route une seule seconde. Il ignore les questions d’éthique et les contentieux auxquels sont confrontées les infirmières libérales, que ce soient dans leurs relations avec leurs patients ou entre elles. Les ordres permettent d’éviter des procédures judiciaires qui coûtent aux professionnels les yeux de la tête en frais d’avocat et décisions de justice.

Cet amendement reprend la position dogmatique de certains syndicats hautement politisés du secteur public hospitalier.

Les problèmes de santé de notre pays ne méritent pas qu’on perde du temps à revenir sur l’existence d’une instance professionnelle qui a su faire sa place en améliorant sa gestion financière et son fonctionnement administratif. Il faut sauvegarder l’ordre national des infirmiers.

Mme Michèle Delaunay. Quoi qu’en dise M. Accoyer, je n’ai aucune arrière-pensée dogmatique ni politique ; je constate seulement, dans la réalité de la vie des professionnels, que cet ordre sépare infirmiers salariés et infirmiers libéraux alors qu’il devrait les unir. C’est mon principal reproche : c’est fondamentalement le contraire de l’esprit d’un ordre.

M. Denis Jacquat. Comme l’a rappelé à l’instant M. Door, l’ordre national des infirmiers a été créé à la demande de la profession. Dans le domaine médical et paramédical, les ordres ont montré leur grande utilité, en particulier dans le traitement des contentieux. Mon expérience professionnelle de médecin m’a convaincu de leur bien-fondé alors même que j’étais sceptique au début. Pour qu’un ordre fonctionne pleinement, il doit fédérer tous les professionnels : tout le monde doit en faire partie. À titre personnel, je suis extrêmement surpris par l’avalanche de courriers que je reçois chaque jour à propos de l’ONI.

Vous proposez, madame Le Houerou, de transférer ses missions à d’autres organismes. Or ils ne pourraient assurer la même qualité dans leur exécution.

Je comprends parfaitement que vous utilisiez l’argument des promesses électorales. Mais jusqu’où va-t-il ? Souvenons-nous qu’en 1981, le programme du candidat socialiste promettait la suppression de tous les ordres professionnels…

M. Élie Aboud. Pourquoi invoquer le respect de promesses électorales alors que Mme la ministre s’est prononcée contre la suppression de l’ONI en première lecture ? Est-ce de la confusion ou, pire, une répartition un peu machiavélique des rôles ?

Aujourd’hui, ma chère collègue, la gestion financière de l’ONI est saine, vous avez eu l’honnêteté de le reconnaître. Et que proposez-vous ? Que les problèmes d’éthique, de contentieux juridiques, de fonctionnement administratif soient gérés par les agences régionales de santé ! Pensez-vous véritablement qu’elles soient en mesure d’assurer ces missions en plus de celles qui leur incombent déjà ? C’est un non-sens.

Cette disposition me paraît avant tout dogmatique, pardonnez-moi de le dire.

M. Bernard Perrut. L’ONI est, à mon sens, une réponse appropriée aux besoins de toute une profession. Garante de la déontologie, instance de régulation protectrice des droits fondamentaux, cette structure joue un rôle précieux quand on sait la complexité des règles d’installation et d’exercice dans un secteur de grande technicité.

L’ordre national des infirmiers est à même de conduire toute une profession vers les nouvelles missions et modalités d’organisation que lui imposent l’évolution du système des soins et les mutations de notre société. Du fait des nouveaux défis sanitaires – accroissement du nombre de malades, contraintes budgétaires, complexification des soins, déploiement de la médecine ambulatoire, parcours de soins –, les professionnels vont être exposés à des transformations majeures. Dans ces conditions, il est indispensable que l’ordre puisse jouer le rôle d’acteur éclairé et soit un représentant légitime de la profession et un interlocuteur crédible des pouvoirs publics.

Supprimer l’ordre reviendrait à confier aux services de l’État le contrôle de l’exercice de cette profession. Ce serait mettre en danger une indépendance professionnelle garante de la qualité et de la sécurité des pratiques. Nous savons comme les infirmiers et les infirmières sont attachés à cette indépendance professionnelle, au secret médical, à la confraternité, à l’assistance à autrui, à la confiance entre le soignant et le soigné, et plus globalement à la santé publique.

Pour toutes ces raisons, nous souhaitons qu’ils puissent continuer à prendre en main leur destin et se faire entendre à travers un ordre national.

M. Gilles Lurton. Si le bureau actuel de l’ONI reconnaît qu’il y a eu quelques dysfonctionnements par le passé, les choses ont totalement changé : la situation financière est aujourd’hui assainie et le nombre des adhésions a recommencé à croître.

À vous entendre, madame Le Houerou, 80 % des infirmiers auraient refusé de s’inscrire à l’ordre. Or ce chiffre est contesté : la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) elle-même reconnaît que ces statistiques, fondées sur le fichier ADELI, sont imprécises.

Enfin, s’agissant des litiges, j’abonde dans le sens d’Elie Aboud : depuis 2010, 292 décisions ont été prononcées par les chambres disciplinaires avec 142 sanctions, dont 37 interdictions temporaires d’exercer ; 66 plaintes sont en cours d’instruction devant les chambres disciplinaires et 35 devant les sections des assurances sociales. Depuis 2010, parmi toutes les décisions prononcées par l’ordre, en première instance ou en appel, une seule a fait l’objet d’un recours devant le Conseil d’État. C’est dire comme l’ordre national des infirmiers fait bien son travail.

On ne peut pas d’un coup de crayon supprimer une telle structure.

M. Gérard Bapt. Nous sommes ici face à un délicat problème.

D’un côté, il existe un refus réel d’adhérer à l’ONI alimenté par le clivage entre les infirmières salariées, qui n’agissent que sous la responsabilité du médecin prescripteur, et les infirmières libérales. Il y a aussi le fait que l’ONI a connu un début chaotique avec des dettes et des niveaux de cotisation rédhibitoires. Plus généralement, les ordres sont régulièrement l’objet de contestations, à commencer par celui des médecins – mais aujourd’hui moins qu’autrefois. Je reconnais avoir moi-même, à une certaine époque, participé à cette contestation…

De l’autre, il faut prendre en considération le fait que les infirmières sont appelées à prendre de plus en plus d’importance dans le parcours de soins et l’organisation des soins. Elles seront amenées à agir, ne serait-ce que pour les consultations d’annonce, à titre individuel. N’oublions pas que cet amendement prend place dans un chapitre dédié aux délégations de compétences.

Enfin, les masseurs-kinésithérapeutes réclament, par exemple, la suppression de leur ordre. Si l’ordre national des infirmiers venait à être supprimé, pourquoi pas les autres ?

Je dois vous dire que j’ai été convaincu par l’audition du président de l’ordre national des médecins, le Dr Bouet : il a souligné la nécessité de maintenir l’ordre national des infirmiers pour traiter non seulement les affaires de déontologie concernant les infirmières libérales, mais aussi les questions liées à l’accueil des infirmières étrangères et au contrôle des équivalences de diplômes.

Le maintien de l’ONI correspond aux vœux du Gouvernement. Je ne voterai pas l’amendement de Mme Le Houerou.

Mme Bérengère Poletti. Supprimer l’ordre national des infirmiers ou le rendre facultatif, c’est risquer de créer des désordres profonds dans l’ensemble des ordres, ce qui n’est absolument pas souhaitable. Instaurer une adhésion à la carte n’est pas possible.

L’ONI a effectivement connu de très mauvais débuts : un cabinet un peu fou, des montants de cotisation alimentant un budget correspondant à un train de vie qui aurait dû être plus modeste. Toutefois, l’équipe actuelle a effectué un travail considérable et a apaisé les relations à l’intérieur de l’ONI et sur les territoires. À présent, plus personne ne vient nous demander la suppression de cette structure. Les cotisations sont désormais modulées selon que les infirmiers sont libéraux ou bien salariés, leur montant étant de 10 euros pour ces derniers.

Nous devons laisser l’ordre national des infirmiers travailler et faire la preuve de son utilité. Les délégations de compétences représentent un dossier extrêmement important dont il devra se charger, au même titre que les questions liées aux relations professionnelles, à l’éthique, à la déontologie, à l’accès à la profession, ainsi qu’à la vérification, à l’occasion de l’inscription au tableau, du respect des conditions de compétences, de moralité et d’indépendance. Qui assurera ces missions si nous le supprimons du jour au lendemain ?

M. Denys Robiliard. Je ne suis pas opposé par principe aux ordres professionnels, j’appartiens à l’ordre national des avocats, qui a plusieurs siècles et qui garantit l’indépendance de cette profession.

Quelles missions doit assurer un ordre professionnel ? Il lui appartient tout d’abord de définir des règles déontologiques et de s’assurer de leur respect, ce qui n’empêche pas le pouvoir réglementaire ou législatif de continuer d’intervenir. Il lui incombe également de faire la police pour contrôler l’accès à la profession et, le cas échéant, sanctionner les manquements aux règles.

L’ordre national infirmier est-il à même d’effectuer de telles missions ? J’estime que non, même si après de fort mauvais débuts, il connaît une amélioration de sa situation grâce à la direction actuelle. Une majorité de ses membres de droit refusent d’y adhérer ; or l’affiliation facultative est un non-sens dans une démarche ordinale. Qui dit ordre dit adhésion obligatoire, contrairement à une association ou un syndicat. Dans ces conditions, je ne crois pas que l’ONI soit en situation d’exercer les missions qui lui sont confiées. On peut penser que l’institution d’un ordre professionnel, construite pour les professions libérales, n’est pas nécessairement adaptée à une profession où prédominent les salariés et les fonctionnaires, les professionnels libéraux ne formant qu’une faible minorité en son sein.

Reste à trouver des institutions à même d’assurer les missions liées à la déontologie.

Mme Valérie Boyer. Je serais vraiment consternée si, par le biais d’un amendement, nous supprimions une instance qui a fait l’objet de la part des infirmières d’un combat de plus de vingt ans en vue d’accéder à l’autonomie. Rappelons que les questions administratives touchant à cette profession étaient auparavant confiées aux directions départementales des affaires sanitaires et sociales et que les problèmes disciplinaires relevaient, quant à eux, d’une chambre du conseil de l’ordre des médecins !

Si nous voulons conserver à la profession toute son indépendance, il faut maintenir l’ONI, ce qui suppose par conséquent de maintenir le caractère obligatoire de l’adhésion. Certes, il a connu des problèmes de démarrage mais l’équipe actuelle veille aujourd’hui à son bon fonctionnement : elle a su parler aux infirmiers hospitaliers comme aux infirmiers libéraux. N’infantilisons pas à nouveau cette profession en la plaçant sous la tutelle des ARS et des médecins. Ne laissons pas les infirmiers et les infirmières s’atomiser en plusieurs syndicats. Nous avons la chance en France d’avoir des ordres professionnels. Préservons cette spécificité.

Mme Dominique Orliac. L’ONI, malgré des débuts difficiles, a su montrer qu’il savait s’organiser et faire preuve de son utilité, notamment dans le domaine de la déontologie. L’adhésion obligatoire est incontournable : la rendre facultative reviendrait à anéantir l’ordre. Le supprimer conduirait à mettre à mal l’indépendance de cette profession et risquerait de fragiliser tous les autres ordres professionnels.

Je partage entièrement les arguments de Gérard Bapt et voterai donc contre l’amendement de Mme Le Houerou.

M. Gérard Sebaoun, rapporteur. Mes chers collègues, vos longues interventions ont montré toute l’importance de la question. Vous avez tous reconnu que l’enfant était mal né, mais que depuis, il marche mieux…

Je veux d’abord rendre hommage au travail que Mme Le Houerou a effectué pour notre groupe sur ce sujet difficile. Elle a parfaitement le droit de soutenir une position largement partagée par les infirmiers et les infirmières salariés, majoritaires dans la profession.

En première lecture, je ne vous le cacherai pas, j’avais voté en faveur de l’amendement qui conduisait à supprimer l’ONI. Mais on a le droit, sinon de rétro-pédaler, du moins de réfléchir… Depuis, dans le cadre des travaux de la Commission des affaires sociales, ont été auditionnés le président de l’ONI et le président du Conseil national de l’ordre des médecins et une table ronde, un peu chaotique, réunissant les syndicats a été organisée. Elle a révélé une diversité d’opinions qui montre que nous ne devons pas avoir une vision binaire de la profession, en opposant une partie à une autre.

Cette profession progresse et nous lui confions de nouvelles missions dans ce texte de loi à travers l’article 30, qui instaure un exercice en pratique avancée, et l’article 37 ter, qui autorise les recherches biomédicales concernant le domaine des soins infirmiers – ce qui n’est pas rien. La déontologie doit pouvoir être réaffirmée.

Dans les débuts chaotiques de l’ONI, nous avons peut-être une part de responsabilité collective. La loi HPST comportait deux mesures concernant l’ordre : d’une part, l’inscription automatique, d’autre part, la validation du code de déontologie. Or les décrets correspondants ne sont jamais parus : ils auraient peut-être aidé à stabiliser la situation et les parlementaires n’ont pas pressé le Gouvernement de les publier.

Nous faisons aujourd’hui le constat d’une amélioration de l’ONI. Il se rapproche des standards européens : dix-huit pays européens ont un ordre infirmier. La profession compte 500 000 personnes, avec des statuts différents, personne ne le conteste. Mais à ce stade, il serait dangereux de passer du tout au rien.

Nous avons également reçu M. Couty, dont la mission avait proposé une structure différente. Il n’avait pas été suivi, puisqu’une proposition de loi a instauré l’ordre.

Nous devons être très vigilants sur le travail, désormais, de l’ordre, ainsi que sur la progression du nombre d’inscrits. Il me semble que l’évolution est positive – j’ignore si les nouveaux infirmiers s’inscrivent spontanément ou sur injonction. Les générations vont se succéder et l’on peut espérer qu’un consensus se forme autour d’un ordre professionnel.

J’émets en conséquence un avis défavorable à l’amendement AS201.

Mme Annie Le Houerou. J’entends ces arguments. Mais les faits, les chiffres sont là : l’ordre continue d’être contesté à 80 %, ou à tout le moins à 75 % – chiffre qui ne représente pas uniquement les infirmiers salariés. C’est quelque chose qui compte. Ne voyez là aucun dogmatisme de ma part ; je n’ai aucun intérêt personnel dans cette affaire. L’ordre, je le constate, a fait un bon lobbying auprès des députés ; mais j’ai reçu des témoignages en nombre.

Vous parlez de déontologie, de police à l’entrée, de gestion de la profession. Mais l’ordre ne remplit pas ces tâches aujourd’hui. Aucun code de déontologie n’a été adopté, ce qui ne pose pas problème pour autant… La Haute Autorité de santé joue son rôle et publie des recommandations de bonnes pratiques. Le Haut Conseil des professions paramédicales joue également le sien et devrait, à mon sens, se voir confier un rôle moteur dans la modernisation de ces professions – ce qui est d’ailleurs demandé par les infirmiers eux-mêmes. On parle beaucoup de parcours de soins : un Haut Conseil des professions paramédicales renforcé serait à même de développer une perspective large, et de mettre le patient au cœur des préoccupations de tous les professionnels de la santé.

J’entends que la suppression de l’obligation d’inscription au tableau de l’ordre pour les infirmiers serait une catastrophe pour les autres ordres. Mais non ! Les autres ordres ont leur histoire propre, différente de l’ordre des infirmiers : ils ont été créés entre 1945 et 1947, au même moment que la sécurité sociale.

Aujourd’hui, la création ex nihilo d’un ordre des infirmiers ne fonctionne pas. Quid, d’ailleurs, des autres ordres paramédicaux ? Chacune des deux autres professions devra-t-elle aussi disposer de son ordre propre ?

Je propose donc de donner plus d’importance au Haut Conseil des professions paramédicales, avec des sections par profession pour défendre chaque profession, mais avec aussi les moyens de disposer d’une vision globale.

C’est binaire, c’est vrai : soit l’ordre est obligatoire, soit il ne l’est pas, auquel cas c’est la libre association. Je maintiens donc mon amendement.

M. Jean-Pierre Door. Puisque le fait que 70 % des infirmiers refusent l’ordre suffit à vos yeux pour demander sa suppression, le fait que 90 % des médecins refusent la généralisation du tiers payant devrait vous amener à la rejeter !